■开放手术：由于恢复周期长，肿瘤综合治疗开始时间晚并易出现肿瘤扩散 

■微创手术：切除肿瘤更彻底且术后两周即可做化疗，但特大肿瘤不宜此术

“医生，请一定帮我开口开大一些，不能小于20厘米啊！”这是一个肺癌患者在手术前对医生的恳求。

“根本不需留下那么大一个创口，拗不过，只好开了20厘米……”这是面临患者的“恳求”时一个主刀医生的无奈。

近年来，随着微创技术的发展，微创手术越来越多地在恶性肿瘤手术治疗中应用。然而，对于究竟选择微创手术还是开放手术，很多患者仍然疑虑重重。

以高居我国居民恶性肿瘤死亡首位的肺癌为例，胸腔镜手术在与开胸手术的争论中长期处于劣势。然而，在近日举行的全球肺癌治疗领域最高级别学术会议——世界肺癌大会上，中山大学肿瘤防治中心团队公布了一项全球最大规模随机对照实验结果，为胸腔镜治疗早期肺癌的疗效正名。该项目由国内六家主要胸腔镜中心历时五年对425名一期肺癌患者进行研究。结果显示，与小切口开胸组病人相比，接受胸腔镜治疗的病人术后生存率无差异，手术时间明显缩短，病人出血量减少，手术中受损较小，而且术后恢复更快。

日前，在广州医科大学附属第一医院举行的第七届中国肺癌微创治疗论坛上，多位肿瘤外科专家也表示，微创手术用于肿瘤治疗已为医学界接受。微创手术在肿瘤治疗中除了有创伤小、疼痛轻、恢复快的优势，而且，切除肿瘤组织更干净彻底，清扫淋巴的数目和范围更大，还可将术后的综合治疗时间提前。但是，已有转移、粘连和扩散的晚期肿瘤以及肿瘤过大时，都不宜选择微创手术。

典型案例

肺癌患者恳求手术医生“开个大口子”

“不少癌症患者不能接受微创手术。”广州医科大学附属第一医院胸外科副主任医师邵文龙说起他日前做的一台手术时直呼“百味杂陈”。他说，那是一个急需手术的肺癌患者。在商讨手术方案时，她说微创手术“切不干净”，容易引起复发，因此恳求道：“你一定要帮我开大口，一定不能小于20厘米。”

“万般无奈，我们最后只好给她开了一个20厘米的口子。”邵文龙现在说起来仍然哭笑不得。手术后，患者的第一句话并不是问手术效果如何，而是“开口了没有？”听到开口了，就说“那我就放心了”。

“可是，手术的过程中，我们心里真不是滋味啊，”他说，“患者明明不需要留下那么大一个伤口的，也不需要承受那么多的术后疼痛。” 

开放手术局限性

使肿瘤综合治疗推迟 并容易出现肿瘤扩散

邵文龙介绍，开放手术一直是外科手术的传统术式。由于切口大多都在20cm以上，手术创伤常常是一辈子的痛。“我们有一句话说，开放手术是治好一种病的同时又留下了一个创伤。”

“早期胸外科手术的开口是比较大的，当时治疗癌症的基本观念就是要先保住患者的生命，”龙浩说，早期手术者倾向于最大范围内切除癌症病灶，但造成病人的生存质量不高。

邵文龙说，开放手术切口大，出血多，术后切口部位常伴有疼痛、酸胀、麻木感，尤其留下的疤痕不仅会影响美观，带来社交和心理方面的负面影响，而且有些患者的疤痕到了阴雨天就会疼痛。而且，患者在术后恢复也比较慢，住院时间也较长，费用相对也要高一些。

对于癌症患者来说，如果选择开放手术，除了上述缺陷外，患者术后的恢复时间拉长，还会使得术后化疗等综合治疗也会推迟。同时，由于开放手术创伤越大，免疫力越容易低下，时间一长，容易出现肿瘤的扩散。

微创手术优势

清扫淋巴数目和范围更大 术后两周就可做化疗

“近年来，肿瘤治疗突飞猛进，在外科方面也是如此。肿瘤治疗的微创化就是在开放手术的基础上，更加精细化。”中山大学肿瘤防治中心肺癌研究所所长龙浩教授表示，随着手术技术的发展，特别是“让病人享受更高的生存质量”的进步理念深入人心，肿瘤治疗的微创化已经成为大势所趋。

邵文龙介绍，微创手术是指通过腹腔镜、胸腔镜等现代医疗器械及相关设备在人体内施行手术的一种技术，其特点主要是创伤小、疼痛轻、恢复快。

在第七届中国肺癌微创治疗论坛上，澳大利亚悉尼大学中心临床学院心胸外科副教授Tristan D.Yan介绍，没有淋巴扩散和转移、尤其是在5～7cm以下的早期恶性肿瘤，原则上都可选择微创手术。

“经过这么多年的努力，外科中微创手术的刀口已经越来越小了。”邵文龙说，以胸外科手术为例，最初是40厘米，后来缩小到七八厘米，现在只有两三厘米。“由于创伤小，患者承受的疼痛更轻，术后在很短的时间内就可以吃饭、下床活动，3～5天疼痛感就基本消失，五天后就可以出院了。”

邵文龙说，利用胸腔镜进行微创手术作为肿瘤外科治疗的一种术式，已为国际医学界所接受。对于癌症患者来说，进行微创手术，手术效果跟开放手术没有差别，在一定程度上，手术清扫淋巴的数目和范围反而更大了，而且由于手术创口小，患者恢复快，两周就可以做化疗。“这样，肿瘤综合治疗就可开始得更早。”

广州专家创新

腔镜下不插管麻醉  手辅助切除转移瘤

以肺癌治疗领域为例。国内三家较早开展胸腔镜肺癌手术的医院中，有两家在广州，分别是广医一院和中山大学肿瘤防治中心。这些年来，广州医生不断创新，对全球肺癌微创治疗的技术进步做出了贡献。

“随着3D光学技术在微创手术中的运用，微创手术的精准性更高了。”邵文龙说，广医一院特别改进了手术中使用的器械，更符合亚洲人体型和操作习惯。该院何建行教授团队还完成了全球首例胸腔镜下不插管麻醉肺癌袖状切除手术。

而且，腔镜手术不再需要全麻，也不需要插管麻醉。比如食管癌，只需在胸部和腹部打几个小洞，而开放手术中，脖子和上腹都需切个大口；再比如合并肌无力的胸腺瘤，开放性手术需全麻，术后要上呼吸机，但微创手术只需静脉麻醉，不会引起肌肉松弛，术后不需用呼吸机。

双肺转移瘤可采取“手辅助”腔镜的方法进行切除，但手术本身设计操作不当，也会造成对心脏的压迫和膈肌的损伤。日前，中山大学肿瘤防治中心龙浩教授团队发现了一条全新的手辅助腔镜手术入路。通过人体的自然腔隙通道，在不损伤膈肌的情况下，可全面探查双侧胸腔，并在手辅助下经胸腔镜进行双肺转移瘤切除术。相比以往的手术方式，这种手术方法将损伤减到最小，而能够最大程度地切除转移瘤。龙浩团队对超过100例患有肺转移瘤的恶性肿瘤患者进行手辅助胸腔镜双肺转移瘤切除术。

微创手术局限性

晚期肿瘤和肿瘤过大 都不适宜微创手术

“微创手术有其局限性和禁忌症。”Tristan D. Yan说，首先要求医生的技术达到要求，其次要依肿瘤的恶性程度和有无转移而定。“如果是晚期，又已经转移或与周围重要的脏器有粘连，即使做开放手术也不行。”他分析，不过，当肿瘤特别大，需要切除部分比较大，比如整个肺都要切除，就适合做开放手术，而不是微创手术。

邵文龙也认为，晚期肿瘤不适合用微创手术，因为这时癌细胞已侵犯到了周围组织或已转移，单靠手术已不能解决；气管狭窄的手术，因为需把气管切口缝上去，也不宜用微创手术；隆突成形手术由于过于复杂、需多个切口的吻合，也不宜采取微创手术。“过大的胸腔肿瘤的确也不宜微创手术，因为肿瘤占满胸腔，腔镜不能进去，也没有操作空间。”这些手术目前还不能用微创方法解决，希望将来随着技术的进步可用到微创的方法。

邵文龙还认为，对医疗团队的技术要求极高也是微创手术的局限。“一个合格的胸腔镜手术医生的成长至少在10年以上，”他说，微创手术对医生的要求远远高于开放手术，医生必须经过长期的系统培训和模拟训练。“而且，医生还必须能事先预防手术中的并发症。”

微创技术能用于

哪些肿瘤治疗？

目前，采用微创腔镜技术治疗的肿瘤有肺癌、肝部肿瘤、肝门胆管癌，甲状腺肿瘤、膀胱癌，妇科的阴道癌、外阴癌、子宫内膜癌等。

三大疑虑

疑虑1：

如果选择微创手术

肿瘤会否切不干净？

“很多患者担心微创手术不能把肿瘤切除干净。”邵文龙说，其实，无论是采用微创手术还是开放手术，在体内进行手术的范围并没有区别。“也就是说，微创手术只是刀口小了而已，并没有缩小手术的范围，该切的都会切掉。”

“在某种程度上，微创手术甚至比开放手术‘切’得更干净。”邵文龙用“在床底下找东西”来打比方，“开放手术就相当于掀开床板找东西，东西如果在床板没掀起的地方，就看不到；而微创手术就相当于拿着手电筒伏在床下照，每个角落都可以照到，而且腔镜还有放大的作用，可以看得更清楚。因此，手术切除和清扫的范围更大，效果比开放手术更好。”

Tristan D.Yan也说，微创手术一般不存在切不干净的问题。“对于一个技术纯熟的医生而言，如果有切不干净的情况，应该不是微创手术本身的原因，如果微创手术切不干净，开胸手术也会切不干净。”

疑虑2：

微创手术过程中发现

应做开放手术怎么办？

“很多患者也担心，医生在微创手术过程中才发现需要做开放手术怎么办？”邵文龙说，在早些年，在微创手术中转开放手术的比例相对高一点。但近年来，中转率已经相当低。“比如，我从2008年开始做微创手术，到目前为止，只有少数的几例需要中转。”

“在微创手术中，有两种情况必须中转为开放手术。”邵文龙介绍，第一种是出血过多，需要止血，但这时止血钳一般进不去，这时就需要把刀口延长；第二种是发现肿瘤侵犯到了心脏、大血管等重要部位，有些用微创的方法可以处理，有些就需要中转为开放手术。“一般技术娴熟的医生事先都能够进行预判。”

“不过，手术中如果遇到不得不中转的情况，也并不可怕。”龙浩说，开放手术是每个外科医生的基本功，因为任何一个能做微创手术的医生都能熟练驾驭开放手术。实际上，国际主流医学界建议，不管采用何种手术方式，在进行手术探查时，应首先使用对病人创伤小的胸腔镜。

疑虑3：

万一不幸患上肺癌

先手术还是先化疗？

得知患有肺癌的噩耗后，病人在震惊之余，脱口而出的往往是：“去外科还是内科？”龙浩表示，在对早期肺癌的治疗上，包括腔镜和开胸手术在内的外科手术占据绝对统治地位。“常规治疗路径是，先看胸外科，经活检评估后，判断是否具有手术切除机会。如果不适合做手术，再转去内科，考虑进行放疗或者化疗。”

晚期病人要重新评估手术时机。过去，被诊断为IIIA期肺癌的病人通常不会首选手术，相当多的病人首先接受化疗，缩小肿瘤后，再进行手术。而如今，对于IIIA期肺癌的治疗以患者意愿优先，并不排斥首先做手术。

中国病人对“动刀子”比较忌讳，往往把开刀作为后置选项。龙浩坦言，比较“先化疗再手术”和“先手术再化疗”两个选项，外科医生更倾向于后者，这并非出于职业偏好，而是从病人的获益出发。“化疗后，病人的各项机能受到了化疗药物的打击，再遭受手术的创伤，术后恢复情况往往较差，手术风险也大为增加。”他说，先做切除手术的话，在病人身体条件相对稳健的情况下，可降低手术风险。如果手术效果不佳，病人还可以进行化疗。对于四期肺癌，如果病人采用靶向药物治疗后，肿瘤病灶出现扩大，此时也可以采取激进的局部切除治疗，例如肺部转移瘤患者可以接受多次手术切除，新的术式使肿瘤肺转移的病人获得长期生存。