在泌尿系统的各个器官中，肾脏、输尿管、膀胱是结石形成的常见部位，而肾结石则是排在第一位的结石疾病。全国流行病学调查显示，广东是我国三大泌尿系统结石的高发区之一，患病率达到20%-30%.

广州医科大学附属第一医院泌尿外科针对上尿路结石的微创治疗技术独具特色，对小儿泌尿系结石、孤立肾结石、马蹄肾结石、复发结石、鹿角状结石等复杂病例有良好的治疗效果，目前已完成输尿管镜取石术40000多台，微通道经皮肾镜取石术15000余例次。南方农村报特邀该科主任、泌外专家袁坚，介绍泌尿系结石的规范化治疗。

不宜盲目吃药排石

南农：广东是泌尿系统结石高发区，结石会对人体产生什么影响，治疗的关键是什么？

袁坚：结石致病是物理性的过程，它在肾脏或输尿管占据了一定空间，造成病人肾脏压力增高，影响肾功能。这种机械性的堵塞，使肾血流下降，抵抗力下降，又很容易造成感染。结石很重要的病理现象是“结石-梗阻-感染”互为因果，感染最可怕的就是化脓。从这个角度看，尿石症治疗最关键的一点是保护肾功能，这也是治疗的目的。

目前存在一种现象，部分病人盲目保守治疗，只是吃药排石，时间长了变成脓肾，失去治疗价值。我有一个30来岁的病人，结石4年，刚开始发现结石时只是轻度积水，他一直不愿正规治疗，后来积水越来越多，化脓时肾脏已经失去功能，只能摘除，这是惨痛的教训。

南农：那么，什么样的结石适合保守治疗，一般发展到什么情况会建议手术治疗？

袁坚：现在病人分不清界限，不知什么时候已经不适合保守治疗，也不知是选择体外碎石还是手术，还有私人医院的营销需要，很多病人应该取石，却只是排石，缺乏标准。能否顺利排石，因人而异，有些人连0.4厘米以下的小石头都排不出来。一般来说，0.6厘米以下的石头，没有合并特殊畸形的，可以尝试排石，但不是太保险，0.6厘米以上的就很难排了。

中药排石的作用主要是利尿，单位时间尿量增多，靠压力试图促使石头排出来，如果管道情况还好，没有粘连，可能有些小石头是可以排出来的。但是要知道，人体输尿管是非常狭窄的，最窄的地方甚至只有2毫米，石头越往下走越窄，有些石头堵的时间长，而管道又粘连严重的，越吃药会越糟糕。一般来说，药物排石的观察时间是2周，如果排石不成功，就必须手术了。

从结石的位置看，结石发生在肾盏的位置，问题不太大，可治可不治，但是一旦掉下来，到了集合系统，堵塞管道，出现一部分尿不能排或完全不能排，管道近端就扩张了，造成肾脏积水，一有积水就意味着肾功能开始下降，应该积极治疗，解除梗阻。所以，从我们专科的角度，一旦有梗阻，就不能排石了，这是底线。

多数人可微创取石

南农：手术取石的，其中有多大比例能够微创解决？

袁坚：目前尿石症98%以上都是微创取石，对于畸形或输尿管特别窄的，或者刚好有粘连带，输尿管呈特殊S型的，除了取石，还有合并病因的，可能需要开放手术或腹腔镜手术。

外科手术是一把双刃剑，一边治病，一边大刀阔斧地切，对病人损伤很大。以前取石最标准的术口要25公分，现在微创手术只做小切口，甚至是洞穴切口。上世纪八十年代国外首先推出了以经皮肾镜、输尿管镜为标志的泌尿外科微创取石手术，近年来随着腔内碎石手段的出现和微创技术的改进，尤其是经皮肾镜取石技术的不断成熟，通过膀胱镜、输尿管镜、经皮肾镜等腔内技术结合气压弹道、激光、超声碎石手段进行尿结石的微创治疗得到了突破性的发展，几乎所有的泌尿系结石都可以通过窥镜手术得到很好的治疗。

以往有些特殊病例，像孤立肾、移植肾的结石，取石的风险太大，如果结石对肾功能暂时没有威胁，就让病人带着石头。现在器械发展了，尤其是近2年开始大规模应用的软镜，不需要在皮肤打洞，直接从输尿管转弯上去，隐藏性结石照样可以处理，也更符合微创的概念，1.5厘米以下的石头可以选择。结石能取的还是要取，毕竟让石头留在肾脏，就像一颗定时炸弹。

南农：贵院独创、被国外学者誉为中国式微创经皮肾镜取石术有何独特之处？可以解决什么问题？

袁坚：经皮肾镜取石术，也就是经皮肾穿刺造瘘取石术，在腰打一个小洞，放个鞘在里头，器械直接进入肾脏集合系统，把石头取出来，主要针对肾脏和输尿管上段的结石。这个术式我们在国内做得最有影响力，做的量最多，一年4000多例，也遇上很多特殊病例。

国际上经皮肾造瘘的标准通道是直径8毫米，现在我们做微造瘘只要5毫米。之所以有这个改变，是因为中国人身材比较瘦小，相对来说用小镜子也能解决，减少3毫米，手术效果跟大洞一样，但是对病人的损伤又小了很多。目前国内开展经皮肾镜取石术的单位几乎都是采用我院的这种微通道造瘘。

挽救肾功能最关键

南农：复杂性结石指的是什么样的情况？既要确保结石清除，又要保护好泌尿系器官，针对不同情况的结石，如何选择最优的微创治疗方案？

袁坚：我们所判断的尿石症复杂病例，一是结石分散，面积、体积比较大，或者是病人情况复杂，过胖、过瘦或婴幼儿，或有合并内科疾病的，像糖尿病、高血压，放过心脏支架等，亦或是结石非常硬，位置特殊，需要输尿管软镜、肾脏软镜，还有B超、X光定位等特殊器械处理的。

发生在移植肾、孤立肾的结石，也是高危病人，很多是从基层医院送过来，处理需要非常谨慎。这种病人合并肾结石，取石的风险非常大，小切口都会导致大出血，一旦做不好，代价太大。还有一种病人，因各种原因切掉一个肾，只剩一个，但是这个肾里边长满柱形结石。怎样取石，又不损害肾脏，对我们团队来说也是挑战。

虽然是高危病人，但对于肾功能不好的，还是得处理，否则肾功能将继续下降。对这类病人，术前要评估梗阻解除后肾功能能不能恢复，有多大的可能性恢复；结石全部去掉和部分取掉，对肾功能带来多大的影响，然后制定最优方案。按照中华医学会泌尿外科分会的指南，石头的大小不是最关键的问题，挽救肾功能才是处理结石的最高标准。

南农：系统来讲，尿石症的规范化治疗指的是什么？

袁坚：作为首批卫生部泌尿内镜诊疗技术培训中心，同时是中华医学会泌尿外科分会首个泌尿系结石病因学诊断与防治基地，我们除了进行规范化的手术推广，在对结石的远期预防也做了很多努力。尤其是高危病例，既要安全取石，也要高度注意结石复发的危险，从代谢角度、实验室角度找原因，这才是泌尿系结石标准的综合性治疗。

针对结石预防，我们坚持用“两条腿走路”。老是复发的病人，做实验室检查，包括光谱分析结石成分，观测尿液中结石成分昼夜的波动，追踪到日常行为，考虑结石发生跟何种因素相关，以此做相应的预防。住院的病人全部要做结石分析，存进数据库留档，以便复查时参考。

另外，在全国范围内做流行病学调查，包括家族、饮食习惯、结石发生情况等信息的收集，希望从没长结石的病人身上找出区域性高发的原因。像广东，近年来比较明确的是尿酸结石病人在增加，针对这种，就可以通过饮食预防，或者药物促排嘌呤，改变尿液PH值，尽量预防结石复发。

■专家简介

袁坚 广州医科大学附属第一医院微创外科中心泌尿外科主任，主任医师，硕士研究生导师。中国医师协会泌尿外科内镜与微创专业委员会理事，广东省医学会泌尿外科肿瘤学分会委员，广东中西医结合学会泌尿外科委员会委员，广州市微创泌尿外科学会副主任委员。

1982年毕业于广州医科大学医疗系，从事泌尿外科临床、教学、科研工作近30多年，长期专注于泌尿系结石的临床诊治、病因学、成石危险因素、结石预防领域的研究。对泌尿外科的常见疾病有着丰富的诊治经验，泌尿系结石的治疗达国内一流水平。擅长尿石症、泌尿系肿瘤、前列腺增生症、小儿泌尿外科等各种疑难杂症的处理，完成各种泌尿手术近两万台。

参与课题曾获中华医学科技进步奖2等奖，承担广东省科技厅项目1项，荣获国家、省、市等多次科研成果嘉奖。主要研究方向为泌尿系结石的基础及临床研究，在国内外发表论文10余篇。

出诊时间：总院周一下午